Pubblichiamo la lettera del Prof M. Tiengo al direttore del Corriere della Sera, in risposta all'intervento del prof. Umberto Veronesi sul Corriere Salute del 28/05/06 intitolata "Non è finita la lotta al dolore".

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Caro Direttore,

ho letto l’articolo di Umberto Veronesi pubblicato domenica scorsa su Corriere salute.
Innanzitutto complimenti per il titolo: Non è finita la lotta al dolore.
Titolo assolutamente appropriato e che non corre alcun rischio potendosi applicare con sicurezza ad un qualsiasi campo della medicina. Questo per fortuna di tutti coloro che soffrono o soffriranno di qualsiasi patologia. Per la medicina la lotta contro il male è in continuo progresso.

Ma vorrei soffermarmi su imprecisioni o inesattezze in cui Veronesi è incorso.
Dico subito che io sono sempre, ed ancora lo sono, un sincero ammiratore di Umberto Veronesi per le sue grandi capacità di organizzatore nella assistenza oncologica. L’ IEO ne è prova lampante.
Tuttavia mi è arduo rendermi conto del perchè Veronesi si ostini a fare alcune affermazioni che a me appaiono a dir poco inesatte, affermazioni giustificate solo dalla considerazione che Veronesi non è esperto di dolore.
Ed è proprio per non correre questi rischi che io sono sempre stato un’ attento sostenitore del principio di Radetzkj che recita: “Io parlo solo di quello che so e quello lo so bene. Ma sto alla larga da quello che non so perchè è difficile e pericoloso”

Veronesi afferma che il dolore postoperatorio è troppo spesso ignorato. Io, anestesista da oltre sessant’anni, la posso assicurare che il dolore postoperatorio è sempre stato, da decenni, al centro della attenzione scientifica ed assistenziale degli anestesisti.
Voglio citare un importante precedente storico Il leggendario chirurgo Achille Mario Dogliotti fondo’ la Società Italiana di Anestesia nel 1935 e al primo congresso Nazionale (tenutosi nello stesso anno) la prima lettura magistrale venne affidata al Clinico Medico di Firenze Prof. Antonio Lunedei con il titolo “Il dolore postoperatorio”. Ricordo, negli anni cinquanta, i primi Congressi di Anestesia dedicati al dolore postoperatorio. Non credo esista in Italia, anestesista che a partire da quell’epoca non si sia preoccupato di sedare il dolore postoperatorio.
Sedarlo come? Basta aprire lo straordinario testo “Anestesia” di A. M. Dogliotti (edizione 1935) per conoscere come trattarlo. Successivamente il trattamento del dolore postoperatorio è sempre progredito grazie a nuovi analgesici e nuovi metodi di somministrazione. Negli anni ’50, il fondatore della terapia del dolore John Bonica insegno’ a tutti noi che sedando il dolore postoperatorio si guarisce prima. Un insegnamento che tutti abbiamo sempre scrupolosamente osservato.

Dice ancora Veronesi: “Si valuta che i malati cronici tormentati da sofferenza più o meno grave siano in Italia circa 300 mila”. Vogliamo scherzare? Sono molti, molti di più. Si valuta che le persone tormentate da un dolore cronico di qualsiasi origine, tipo e natura (dalla cefalea, al mal di schiena alle nevralgie di ogni tipo e origine) in Italia siano almeno 20 milioni ! Il dolore cronico è un dramma in cui 1 italiano su 3 è coinvolto, un problema sociale di una vastità e di una importanza assistenziale intra- ed extra-ospedaliera, inimmaginabile, e che i prossimi Ministri della Salute dovranno affrontare a fondo, finalmente in modo serio ed adeguato.

Veronesi prosegue affermando che l’Italia non è più il fanalino di coda e ne indica la ragione nella prescrizione di morfina che erroneamente lui assume come indicatore unico della efficienza della terapia del dolore in un paese.
Non sono d’accordo. Primo: l’Italia non è mai stata il “fanalino di coda”. L’Italia è, internazionalmente, sempre stata considerata nel massimo rispetto.
Non dimentichiamo che il primo testo al mondo di Fisiologia del dolore fu pubblicato da un fisiologo bergamasco, Filippo Lussana, nel 1850. Ricordiamo altresì che a Seattle, nel 1974, il Board della IASP scelse per il primo Congresso Mondiale sul dolore la sede di Firenze, a riconoscimento di quanto l’Italia aveva fatto e stava facendo nella terapia del dolore. E ancora occorre ricordare che la massima onorificenza internazionale per attività scientifiche o cliniche sul dolore è l’Honorary Member della IASP.
Dal 1974 ad oggi tale prestigiosa onorificenza è stata assegnata nel mondo, da una severa Commissione internazionale, solo a 46 algologi, fra cui il sottoscritto, italiano. Secondo: l’Università Statale di Milano è stata la prima al mondo che, nel 1983 istituì una Cattedra di Fisiopatologia e Terapia del dolore, alla cui direzione venni chiamato.
Terzo: la altissima considerazione in cui l’Italia è tenuta in Europa e nel Mondo lo prova anche il fatto che, sia l’attuale Presidente degli Algologi Europei che il Presidente Mondiale dei Clinici del Dolore, sono entrambi due italiani: il Prof. Giustino Varrassi ed il prof. Diego Beltrutti.
Vorrei inoltre ricordare che in Italia fra i primissimi corsi di aggiornamento in Terapia del dolore per i medici di famiglia, vi furono quelli tenuti da me nel 1980 a Milano, per accordi fra Università e Ordine dei Medici, con grande successo di partecipazione. Potrei dilungarmi su molti altri eventi e circostanze che smentiscono clamorosamente la calunnia “fanalino di coda” , dei quali non parlo solo per brevità.

Possiamo davvero con orgoglio affermare che in Europa siamo stati fra i Paesi sempre all’avanguardia nella terapia del dolore, come del resto è anche dimostrato dai numerosi Congressi Internazionali sul dolore cui sono da sempre invitati come relatori, algologi italiani.

E la morfina? Da duecento anni domina la scena con quel suo possente nome da dio pagano. Occorre, però, precisare un particolare importante. La sua somministrazione può avvenire principalmente in due modi (orale e spinale) che, comportano enormi differenze nel dosaggio e quindi non è scientificamente lecito paragonare i consumi prescindendo da questo dato.
Inoltre credo che la morfina sia sul punto di andare in pensione, lasciando sulla scena altri oppiacei ottenuti per sintesi molte volte più potenti, più maneggevoli e di più comoda somministrazione.
Lo dimostrano i dati relativi alla prescrizione di oppiacei in Italia da cui risulta che la morfina negli ultimi 5 anni è in costante declino mentre un balzo in alto lo si ha nel 2004 dopo l’entrata in commercio del Fentanil (100 volte più potente della morfina) e reso disponibile in cerotto, il che ne facilita enormemente la somministrazione.
Prescrivere morfina in futuro equivarrà, io credo, a preferire il landau all’automobile.

Si tende oggi a far una grossa confusione fra terapia del dolore cronico e cure palliative. Qui la discussione sarebbe lunga e complessa e varrebbe la pena di farla. Magari in altra occasione.

Un’ultima riflessione, caro Direttore.
Dello sviluppo degli studi sul dolore e della assistenza in Terapia del dolore nel nostro paese, io sono stato per oltre mezzo secolo testimone e in minima parte anche protagonista La passione, l’impegno assistenziale, la competenza scientifica e clinica degli anestesisti italiani per la terapia del dolore è sempre stata ammirevole ed ha portato sempre a risultati eccellenti. Non ricordare questi Colleghi che fin dall’epoca del pionierismo negli anni cinquanta del novecento si prodigarono all’assistenza in Terapia del dolore con commovente volontaristica dedizione è, a mio avviso, non solo ingiusto e irriconoscente ma anche, mi consenta, non corretto.

Cordialmente suo Mario Tiengo
Professore Emerito di Fisiopatologia e terapia del Dolore, Università di Milano
Presidente Associazione Italiana Lotta al Dolore-AILAD