LOMBALGIA
)Definizione
Si definisce lombalgia un dolore o fastidio localizzato nella parte distale del dorso e della colonna, con o senza irradiazione agli arti inferiori. La lombalgia è un sintomo che può avere diverse cause. A seconda della gravità e della durata, può interferire pesantemente con le capacità lavorative e con la qualità della vita del paziente.
Prevalenza
- Fino all’85% della popolazione mondiale soffre di lombalgia nel corso della vita.
- Il 50% della popolazione lavorativa soffre di lombalgia almeno una volta all’anno. [
i]
Impatto economico
- La lombalgia è una delle cause più comuni di assenza dal lavoro e la seconda causa di visita dal medico di famiglia, dopo le influenze stagionali.
[ i]
- La lombalgia è una delle cause principali di disabilità.
[ ii]
- L’80% dei costi socio-sanitari della lombalgia è da attribuire a pazienti con dolore e patologie croniche.
[ iii]
Classificazione
La lombalgia si classifica in acuta e cronica in base alla durata.
Si definisce lombalgia acuta un dolore che dura meno di sei settimane. È una condizione generalmente autolimitante, ma nel 2-7% dei casi si sviluppa una sindrome dolorosa cronica.
[ iv]
Si definisce lombalgia cronica un dolore che dura tre mesi o più.
[ iv]
È una sindrome dolorosa che causa disabilità e depressione, dovute alle limitazioni fisiche che ne derivano. La lombalgia cronica, infatti, spesso si associa a sindromi ansioso-depressive.
Fisiopatologia
La lombalgia è un fenomeno complesso. Spesso il dolore nocicettivo coesiste con una componente neuropatica. Il dolore della lombalgia, quindi, può essere in parte scatenato o causato da lesioni o disfunzioni primitive del sistema nervoso, specie a livello delle radici nervose. La diagnosi di dolore neuropatico non è tuttavia facile. Inoltre, una sindrome dolorosa mista – nocicettiva e neuropatica – è più difficile da trattare di una puramente nocicettiva. Spesso c’è scarsa correlazione tra i sintomi, la patologia e i reperti radiografici.
[ v]
Solo in una percentuale di casi inferiore al 20% è possibile identificare con certezza la causa della lombalgia.
[ ii]
Le cause fisiche comunemente associate alla lombalgia sono, tuttavia:
- stiramento lombare
- ernia del disco
- stenosi spinale (compressione midollare)
- anomalie scheletriche
- fratture
- infezioni e infiammazioni (osteomielite, spondilite)
- artrite
- tumori
Sintomatologia
La sintomatologia della lombalgia varia in base alla causa e può determinare dolori muscolari ma anche dolori lancinanti o trafittivi. La lombalgia, inoltre, può essere localizzata in un’area specifica o diffusa, cioè il dolore può interessare un’area più estesa.
Il dolore radicolare, detto anche radicolopatia, ad esempio, è spesso profondo e costante, è generalmente riproducibile assumendo determinate posizioni o compiendo determinati movimenti e generalmente si estende all’intero dermatomero interessato. Il dolore riferito viene percepito in una sede diversa dalla sede di lesione o dall’area interessata da un processo patologico, come avviene, ad esempio, per il dolore della pancreatite che si percepisce a livello del dorso.
Il dolore riferito è dovuto al fatto che segnali nervosi originati da diverse parti del corpo possono “convergere” sulla stessa via nervosa nel loro tragitto verso il midollo spinale e l’encefalo.
Diagnosi
Come si è detto, la lombalgia può essere molto complessa, rendendo difficile l’esecuzione di una diagnosi accurata, la quale è, però, essenziale per decidere la terapia più idonea. Gli elementi principali per la diagnosi sono:
- un esame (fisico) obiettivo con valutazione anamnestica e identificazione dei “segnali di allarme” (fattori di rischio anamnestici e sintomi indicativi di patologie importanti come le malattie reumatiche o una neoplasia);
- la valutazione della sede, della gravità e della qualità del dolore, nonché dei fattori scatenanti e delle condizioni che aggravano o attenuano la sintomatologia dolorosa (per una valutazione semplice e rapida del dolore si possono utilizzare le scale del dolore che sono uno strumento quantitativo validato);
- la valutazione dei fattori psicosociali, come ansia o depressione, che possono aver contribuito allo sviluppo della lombalgia.
Terapia
Per la lombalgia acuta e cronica vanno considerate sia le terapie fisiche sia quelle farmacologiche. La terapia farmacologica comprende un’ampia gamma di analgesici adatti a sindromi dolorose di varia gravità. In caso di dolore lieve, si impiegano gli analgesici non oppioidi (es. Farmaci Anti-infiammatori Non Steroidei, FANS) o il paracetamolo. In caso di dolore di grado grave, si possono impiegare gli oppioidi classici, che si distinguono in deboli e forti. Gli oppioidi deboli (es. tramadolo e codeina) si usano nelle condizioni dolorose di grado moderato, mentre in quelle d’intensità severa si usano i classici oppioidi forti (es. morfina e ossicodone). In alcuni casi si possono anche associare terapie adiuvanti con indicazioni primarie diverse dalla terapia del dolore, ma dotate di comprovati effetti analgesici in determinati stati dolorosi, specie se di origine neuropatica.
Secondo la scala del dolore dell’OMS, inizialmente sviluppata per il dolore neoplastico, la scelta dell’analgesico dipende principalmente dall’intensità del dolore. Tuttavia, poiché il dolore cronico è una condizione complessa, legata a diverse cause e meccanismi, oggi gli specialisti della terapia del dolore suggeriscono un approccio terapeutico orientato al meccanismo. Le decisioni terapeutiche, infatti, dovrebbero basarsi principalmente sul meccanismo patogenetico e non solo sulla gravità dei sintomi.
[ vi]
Nella terapia della lombalgia cronica si applica un approccio multimodale che comprende trattamento farmacologico, fisioterapia ed esercizio fisico, psicoterapia e programmi educativi. Anche l’assistenza psicosociale ha un ruolo importante.
Problemi terapeutici attuali
Un problema nella terapia della lombalgia è che, nonostante il dolore sia spesso di natura nocicettiva e neuropatica, nella fase iniziale, tale origine mista è frequentemente misconosciuta e questo complica la terapia. Si stima che nei due terzi circa dei casi di lombalgia sia presente una componente neuropatica.
[ vii]
La componente neuropatica è più comune nei pazienti con lombalgia cronica di grado grave e si associa quindi a un dolore più intenso e prolungato.
[ vii]
Nella terapia della lombalgia mista, inoltre, è necessario usare più farmaci per trattare le varie cause. I medici che seguono i pazienti con lombalgia devono tener conto della possibile presenza della componente neuropatica nella scelta della terapia.
Bibliografia
- The Bone & Joint Decade: Annual Report, 2006.
Accessible at http://www.boneandjointdecade.org/default.aspx?contId=1841, last accessed on April 19, 2010 - Ehrlich G.: Low back pain. Bulletin of the World Health Organization, 2003; 81:9.
Accessible at http://www.who.int/bulletin/volumes/81/9/Ehrlich.pdf, last accessed on April 19, 2010 - Nachemson AL et al.: Epidemiology of neck and low back pain.
Neck and back pain: The scientific evidence of causes, diagnosis and treatment, 2000; 165-188 - COST B13 Working Group: European Guidelines for the Prevention of Low Back Pain, 2004.
Accessible at http://www.backpaineurope.org/web/html/wg3_results.html, last accessed on April 12, 2010 - COST B13 Working Group: European Guidelines for the Management of Acute Nonspecific Low Back Pain in Primary Care, 2004. Accessible at http://www.backpaineurope.org/web/html/wg1_results.html, last accessed on April 12, 2010
- Varrassi G et al.: Commentary. Pharmacological treatment of chronic pain – the need for CHANGE.
Current Medical Research & Opinion. 2010; 26(5): 1231-1245 - Freynhagen R, Baron R, Gockel U, Tölle, T. painDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain.
Current Medical Research and Opinions 2006. 22(10): 1911-1920
)
