TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

Il modo migliore per trattare un dolore è rimuovere la causa che l’ha provocato. Non sempre questo è possibile, ma nulla ci vieta di trattarlo in modo adeguato. Il dolore cronico non ha significato di allarme o di protezione. La sua presenza può essere importante per la diagnosi, ma la sua persistenza non ha nulla di protettivo, anzi può diventare causa di malattia

Spesso il paziente artrosico o con patologia muscolo scheletrica, soprattutto se anziano, presenta un quadro clinico e di dolore ormai cronicizzati, pur con periodi di remissione alternati a riacutizzazione.
Si può ragionevolmente supporre che tale dolore, a meno che la patologia non guarisca, continui ad essere presente anche negli anni futuri o che addirittura possa peggiorare come gravità.
Il farmaco più adatto e meglio proiettato nel tempo (nel caso di un dolore cronico) per un determinato tipo di dolore è quello che, in base all’obiettività clinica, alla diagnosi presunta o certa, alle caratteristiche del malato, ci permette di ottenere un "pain relief" adeguato nelle 24 ore con minori effetti collaterali.

Il fatto che un dolore non sia di origine tumorale non deve essere una limitazione all’impiego degli analgesici maggiori, ovvero gli oppiacei forti, quando il tipo di dolore, la sua entità, le caratteristiche del malato, l’inadeguato "pain relief", effetti collaterali o controindicazioni con altri preparati, ne suggeriscano l’impiego.

Abbiamo quindi dei pazienti con dolore persistente, di una intensità che può essere da moderato-lieve a medio-grave, anche nei diversi momenti della malattia con un certo grado di invalidità e con una scarsa qualità di vita. Sorgono a questo punto alcune domande e di conseguenza alcune valutazioni.

E’ corretto trattare il dolore di questi malati solo per periodi di tempo limitati (per esempio con i FANS) Ovviamente alla sospensione del farmaco avremo molto probabilmente una ripresa del dolore.

Possiamo proporre degli oppiacei deboli associando, solo nei periodi di riacutizzazione, i FANS per cercare di ridurre la componente infiammatoria?

Possiamo pensare di trattare a tempo indeterminato, malato con oppiacei deboli?

Nel caso non vi sia una adeguata risposta con gli altri preparati possiamo trattare questi malati con oppiacei forti anche a tempo indeterminato?

Sappiamo bene come i FANS o Coxib impiegati per lunghi periodi di tempo possono esporre il malato a rischi di effetti collaterali e complicanze anche gravi.
Possono essere efficaci in dolori di lieve-media entità, ma in ogni caso non possono essere impiegati in modo costante “sine die” ma al contrario per periodi di tempo limitati.
Gli analgesici minori (FANS, inibitori selettivi delle COX 2) hanno delle limitazioni in quanto esercitano una azione esclusivamente periferica ed un incremento del dosaggio oltre quello massimo non produce un maggior effetto analgesico, bensì un incremento degli effetti collaterali ed eventuali danni. Molti interagiscono con le proteine plasmatiche ed aggregazione piastrinica. Hanno effetto gastrolesivo e, da non sottovalutare, nefrotossico, oltre che sul sistema cardiovascolare, come è stato recentemente evidenziato, tanto da costituire una controindicazione in pazienti con tali patologie. Di recente l’AIFA si è espressa chiaramente per ciò che riguarda le cautele da usare con la nimesulide (comunicato febbraio 2010, con limitazione all’uso per 15 giorni).
I farmaci inibitori delle COX 2 (Celecoxib e Etoricoxib) hanno delle indicazioni ben precise, possono essere somministrati solo per periodi limitati di tempo e sono gravati da controindicazioni e cautele nel loro impiego. A tal proposito AIFA ed EMEA si sono espresse chiaramente. (Comunicati AIFA : N° 5 del 17 Febbraio 2005, 30 Ottobre 2008).

Fra gli analgesici minori, un discorso a parte va fatto per il Paracetamolo, che nei Paesi anglosassoni viene impiegato anche a 3000 fino a 4000 mg/die. Il farmaco è previsto in molte linee guida, fra cui quelle EULAR per l’artrosi.

Tramadolo e Codeina, anche in associazione a Paracetamolo, possono essere una utile alternativa che non ci espone a tutti i rischi dei farmaci precedenti e che presentano una maggior potenza analgesica rispetto agli analgesici minori. Soprattutto, se efficaci, possono essere impiegati per lunghi periodi di tempo senza esporre il paziente ai rischi di un uso cronico dei FANS. Ma per quei pazienti che, pur avendo trovato un certo beneficio dagli oppiacei deboli, giungono al terapista del dolore presentando ancora un dolore residuo di una certa entità oppure a causa del peggioramento del quadro artrosico, il farmaco ha ridotto la sua efficacia o ancora non vengono più tollerati dal paziente gli effetti collaterali, è indicato proporre un oppiaceo forte e la scelta sarà in base alle caratteristiche del paziente, sua “compliance” e in base alle esperienze fatte con altri farmaci. La scelta potrà essere fatta con oppiacei transdermici o per via orale, ma non è questo il punto.
Si vuole qui invece sottolineare come molti di questi pazienti arrivano, dopo aver provato farmaci diversi, e dopo un lungo periodo di tempo nel quale hanno dovuto convivere con un certo grado di sofferenza, all’impiego di analgesici maggiori.

Se questo tipo di approccio fosse stato fatto in modo più precoce e tempestivo?
Il timore per gli oppiacei ha fatto ritardare trattamenti che sarebbero stati senza dubbio più efficaci, sicuri e forse avrebbero evitato sofferenza o per lo meno ridotto disabilità e costi (diretti e indiretti).
Un tempestivo ed efficace trattamento del dolore, anche con farmaci analgesici maggiori, riduce sensibilmente questi problemi e può evitare che si instauri il “circolo vizioso “ del dolore-Malattia.
Vi è sempre più una tendenza ad avere questo tipo di atteggiamento da parte del Terapista del Dolore nei confronti di questi malati. Le esperienze scientifiche, i dati di letteratura, i danni che gli analgesici minori possono produrre e soprattutto l’evidente efficacia che gli oppiacei hanno sul dolore cronico li fanno preferire sempre di più come trattamento analgesico. Alcuni lavori cominciano a riportare esperienze del loro impiego, anche in pazienti per così dire “naive”, cioè che non avevano mai impiegato nemmeno oppiacei deboli, con un salto direttamente al III gradino della scala OMS.

Ma quando usare gli oppiacei nel dolore muscolo scheletrico?
La risposta può essere la seguente:
"Quando il tipo di dolore, la sua entità, le caratteristiche del malato, l’inadeguato "pain relief" (sollievo dal dolore), gli effetti collaterali o potenzialmente nocivi con altri preparati e le loro controindicazioni, nonchè la necessità di dover trattare il paziente per lunghi periodi di tempo, ne suggeriscano l’impiego".

Il farmaco più adatto e meglio proiettato nel tempo (nel caso di un dolore cronico) per un determinato tipo di dolore è quello che, in base all’obiettività clinica, alla diagnosi presunta o certa, alle caratteristiche del malato, ci permette di ottenere un sollievo dal dolore adeguato nelle 24 ore con minori effetti collaterali. Potrà per esempio essere un oppiaceo in compresse a lento rilascio in un certo paziente che ben le tollera e che aderisce con attenzione alla posologia, mentre potrà essere in formulazione transdermica in un malato che ha difficoltà a deglutire, o che tollera con difficoltà i farmaci per via orale (nausea, vomito, altri preparati da assumere etc) o che ha difficoltà a “ricordare” i farmaci che deve assumere e quindi diventa più semplice applicare un “cerotto” ogni 3 o 4 giorni, oppure per tutti i pazienti che non vogliono sentirsi “malati” per cui l’applicazione del cerotto diventa la soluzione migliore e più semplice. Tutto questo per sottolineare come il trattamento farmacologico con oppiacei deve essere scelto in base ad una serie di fattori e caratteristiche del malato.
Il fatto che un dolore non sia di origine tumorale non deve quindi essere una limitazione all’impiego degli analgesici maggiori.

Sappiamo ormai che depressione respiratoria, deficit intellettivi, persistenza di effetti collaterali come nausea e vomito, alterazione dell’umore e del comportamento, rischi di abitudine e tolleranza, nonché sindrome di astinenza e dipendenza nel caso si decida di sospenderli, sono per la maggior parte dei miti da sfatare che risalgono ad un periodo nel quale l’unico oppiaceo disponibile era la morfina in fiale, con tutti i problemi che la somministrazione per via intra muscolare o sottocutanea poteva portare.
Oggi le nuove formulazioni a rilascio prolungato per via orale (Morfina, Ossicodone, Idromorfone) o transdermica (Buprenorfina, Fentanyl) ci permettono di avere un dosaggio costante di analgesico maggiore nelle 24 ore o addirittura per 72-96 ore, evitando in tal modo quei “picchi” e improvvisi decrementi di analgesico che si realizzavano con la somministrazione per via parenterale (Morfina, Meperidina o Pentazocina in fiale). [ 14, 15, 16, 1, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31]

Numerose linee guida internazionali (USA, Canada, U.K, Paesi Scandinavi) ne prevedono l’impiego in queste patologie, con suggerimenti per ciò che riguarda l’indicazione, pre-requisiti organizzativi e assistenziali per iniziare il trattamento, [ 27, 28], nonché i criteri per la prosecuzione ed eventuale sospensione della cura.

Attualmente la loro prescrizione con decreto ministeriale del 17 Giugno 2009 è stata semplificata e non è più necessario ricorrere a ricette speciali.

Di recente, in un Disegno di Legge presentato in Senato nella seduta n. 321 del 27/01/2010 vi sono diversi elementi che prendono in esame i diversi aspetti: disposizioni per garantire l’accesso alle Cure Palliative (patologia tumorale) e ai trattamenti di Terapia del Dolore nelle patologie non correlate al tumore. Creazione di due Reti, una per le Cure Palliative e l’altra per la Terapia del Dolore in senso stretto. Vengono esaminati diversi aspetti. Fra questi particolare attenzione al “buon uso degli oppiacei” nelle patologie dolorose croniche.