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VALUTAZIONE DEL DOLORE

Il malato con dolore va valutato con una anamnesi remota e recente, identificando le caratteristiche (localizzazione, qualità, gravità o intensità, durata e periodicità) di quel dolore e fenomeni e segni associati allo scopo di identificarne, se non la causa, i meccanismi patogenetici che lo sostengono.

Per fare questo occorre anche, come per ogni atto medico, un accurato esame obiettivo (esame fisico generale, della regione dolente, di altre regioni, esame neurologico). E può essere necessario ricorrere ad esami radiografici o di tipo neurofisiologico per meglio definirne l’eziopatogenesi. (si può dire in ambedue i modi)
Tutto questo ci permette di identificare con maggiore attenzione il quadro complessivo (sofferenza nocicettiva, neuropatica ecc.) e di valutare conseguentemente le possibilità di trattamento più idonee ed efficaci.
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Il dolore non deve essere trattato come un sintomo e non esiste il farmaco adatto per ogni tipo di dolore. La scelta terapeutica si basa sulla valutazione completa di tale segno e presuppone alcuni passaggi.

Anamnesi

Caratteristiche

Esame obiettivo

Una accurata anamnesi ci permette di conoscere quali sono le patologie concomitanti ed evitare quindi trattamenti potenzialmente dannosi o che possano interferire con altre terapie in corso. Ci consente di avere un quadro sul decorso nel tempo della patologia muscolo scheletrica dolorosa e di valutare se il quadro di recente si è modificato.

L’analisi delle caratteristiche del dolore può meglio orientarci per ciò che riguarda le componenti di quel dolore, cogliendo per esempio aspetti che possono essere suggestivi di una sofferenza radicolare. Necessaria è anche una valutazione dell’intensità del dolore per mezzo di opportune scale (Scala Analogico Visiva - VAS, Scala Numerica - VNR, Scala verbale, Scala delle espressioni facciali nei bambini) Nel caso un paziente segnali un valore elevato su una scala di questo tipo, sarà necessario prestare attenzione, in quanto, qualora i valori venissero confermati dalla clinica, i trattamenti dovranno essere di un certo livello. Va segnalato che le scale di valutazioni trovano una loro grande utilità anche nel follow-up, in quanto possono essere uno strumento di rilevazione dell’efficacia del trattamento. Altrettanto importanti sono gli aspetti legati alla durata, se la sofferenza è periodica, occasionale o piuttosto se è presente un dolore continuo.

L’esame obiettivo non va trascurato, anche perché la semplice ispezione e palpazione della parte dolente, ma non solo, possono fornirci utili indicazioni sulla gravità del quadro (aspetto e temperatura della cute, distribuzione pilifera, confronto con altri segmenti non interessati dalla patologia artrosica etc). In certi casi è necessario esplorare, confrontando con il lato sano, i riflessi, l’estesia, la forza, per accertarsi dello stato del periferico. Se indicato va indagato anche il centrale, per quanto è possibile in un ambulatorio non specialistico. Anche per il dolore, come per qualunque altra patologia, può essere necessario richiedere esami di laboratorio e indagini strumentali qualora se ne ravvisi la necessità.

Nella valutazione del dolore vi sono altri aspetti che vanno considerati:

Prendere in debita considerazione il dolore accusato dal malato. Non è scontato che questo avvenga sempre. Troppo spesso, ancora, il dolore cosiddetto benigno, impropriamente, e ancor più se di origine artrosica, viene sottovalutato e sottostimato, considerandone a volte come eccessiva, l’ intensità e gravità riferita. Certo a volte questo avviene, ma sta al Medico valutare se vi sono altri fattori di tipo ansioso o depressivo che alimentano ed amplificano il quadro. In tal caso si deve intervenire anche con altri mezzi, senza però trascurare il trattamento del dolore. Se mi è concesso dobbiamo lasciare al malato il “beneficio del dubbio”, salvo verificare in questi casi, con maggior attenzione, le varie componenti.

Fare una valutazione dettagliata del dolore o dei diversi tipi di sofferenza. E’ necessario farlo nel contesto della malattia, sua evoluzione e dei trattamenti concomitanti.

Valutare se necessario lo stato psicologico del malato, inserendo tale valutazione nel contesto della patologia dolorosa.

Concepire un trattamento analgesico meglio proiettato nel tempo. Questo significa considerare quali alternative di trattamento proporre in futuro qualora fosse necessario.

Ricorrere al parere di altri specialisti qualora lo si ritenga necessario.

Comunicazione al malato. L’argomento è tutt’altro che banale. Occorre far comprendere al malato il perché del suo dolore e così pure la scelta del trattamento proposto. Una corretta comunicazione al malato, sulle cause del dolore, sulle possibilità terapeutiche ed eventuali effetti collaterali sono il presupposto indispensabile per l’efficacia delle cure. Spesso infatti accade che il malato non segua correttamente le nostre indicazioni in quanto non abbiamo fatto una azione di "rinforzo" sull’importanza di seguire la cura così come gli è stata prescritta. Oppure abbandona il trattamento quando si presentano effetti collaterali perché non adeguatamente informato sulla possibilità che tali fenomeni si presentino e su come affrontarli. Tale azione da parte del medico dovrebbe essere fatta in ogni atto curativo, ma ancor più nel caso di una proposta di trattamento per il dolore, soprattutto se proponiamo gli oppiacei.
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