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Dolore lieve (valutazione del dolore secondo scala visuo-analogica (VAS) da 1-4): è suggerito trattamento con FANS o paracetamolo ± adiuvanti
Dolore di grado lieve-moderato (VAS 5-6): è suggerito trattamento con oppioidi deboli ± FANS o paracetamolo ± adiuvanti;
Dolore grave o da moderato a grave (VAS 7-10): è suggerito trattamento con oppioidi forti ± FANS o paracetamolo ± adiuvanti

Un ipotetico trattamento step-up del dolore muscoloscheletrico prevede, secondo le linee guida OMS sopra riportate, trattamenti non farmacologici, seguiti da paracetamolo fino a 3 g/die da solo o in associazione, in caso di peggioramento FANS a bassi dosaggi, FANS a dosi piene sempre da soli o in associazione, quindi oppioidi deboli e oppioidi forti sempre da considerare singolarmente o in associazione.

Gli adiuvanti sono farmaci che possono aiutare nel controllo del dolore, senza tuttavia intervenire direttamente nei meccanismi di analgesia. Tra questi includiamo antidepressivi, benzodiazepine, neurolettici, miorilassanti, anticonvulsivanti, anestetici, farmaci deputati al controllo degli effetti collaterali (antiemetici-gastroprotettori).

I FANS in generale possono avere una loro efficacia sia nel dolore acuto che nel dolore cronico di natura flogistica-infiammatoria, ma soffrono di alcune limitazioni. Prima di tutto la limitata potenza antalgica. Hanno inoltre un’azione quasi esclusivamente periferica, presentano una interazione con le proteine plasmatiche e con l’aggregazione piastrinica ma, soprattutto, presentano gastrolesività e nefrotossicità in particolare per lunghi periodi di impiego.

Alcuni FANS possono interferire con l’attività cardio-circolatoria. In generale un incremento del loro dosaggio oltre quello massimo previsto, non produce un maggior effetto analgesico ma solo un aumento degli effetti collaterali. Per ciò che riguarda gli inibitori selettivi delle COX2 non tutti hanno le medesime caratteristiche, metabolismo prevalentemente renale l’etoricoxib, epatico il celecoxib. Alcuni di questi farmaci sono stati ritirati dal commercio. Numerose segnalazioni da parte dell’AIFA e dell’EMEA per ciò che riguarda le indicazioni, cautele nel loro impiego e la durata del trattamento. Una recente nota AIFA (settembre 2008 raccomandazioni su uso etoricoxib nei pazienti ipertesi) segnala quali attenzioni il Medico deve avere, nei confronti di pazienti in trattamento con il farmaco, la cui la PA sia stabilmente elevata con valori superiori a 140-90. In tali pazienti la PA deve essere regolarmente monitorata.
Non esistono prove di efficacia dei FANS sul dolore neuropatico.

Per quanto riguarda gli oppiacei esistono, classificati a seconda della loro attività analgesica sui recettori µ, due classi: deboli e forti. Tra gli oppiacei forti più conosciuti annoveriamo la Morfina, la Buprenorfina, il Fentanil, l’Ossicodone, l’Idromorfone, il Metadone; tra gli oppiacei deboli il Tramadolo, la Codeina.

Gli oppiacei possono essere utili anche in pazienti con dolore cronico muscolo-scheletrico, come prevedono numerose linee guida (EULAR, FEDERDOLORE, IASP, SIMMG)
Questi pazienti, se adeguatamente trattati, non sviluppano con gli oppiacei dipendenza, tachifilassi, e abitudine. Gli effetti collaterali (principalmente nausea, sonnolenza) nel giro di qualche giorno regrediscono. Vi sono studi che dimostrano che il loro impiego anche per lunghi periodi di tempo in questi pazienti, non provoca quei problemi sopradescritti. ( 28, 29

Nonostante ciò, la prescrizione di oppioidi nei paesi occidentali sta aumentando e si stanno via via accumulando evidenze sul loro profilo di efficacia e di sicurezza ( 19, 20, 21). In Italia l’utilizzo degli oppioidi è molto scarso, manca l’esperienza su come gestire questi farmaci e si ha paura di quelli che possono essere gli effetti collaterali.

Oggi esistono dati, derivanti anche dalle ricerche di neurobiologia, che avvallano l’uso degli oppioidi nel dolore articolare, che è il dolore cronico non oncologico più frequente ( 19, 20, 21,
22, 23). Esistono inoltre evidenze cliniche che piccoli gruppi di pazienti ben selezionati possano beneficiare dell’utilizzo degli oppioidi nel dolore cronico muscoloscheletrico. È essenziale che questo gruppo sia ben individuato per massimizzare i risultati senza aumentare significativamente l’uso illecito di tali sostanze, la dipendenza o altri effetti indotti da tali terapie ( 27). La valutazione dell’efficacia dell’analgesia, dello svolgimento delle attività quotidiane, degli effetti collaterali e dei comportamenti aberranti possono aiutare la classe medica a superare la riluttanza ad utilizzare gli oppioidi nel dolore cronico non oncologico, dove si sono dimostrati efficaci e in grado di migliorare la qualità di vita dei pazienti.

Per valutare l’efficacia dell’analgesia è necessario che il dolore del paziente sia ben inquadrato e monitorato e che la gravità del dolore sia valutata prima e regolarmente nel corso della terapia. È inoltre necessario conoscere le dosi e la titolazione dei vari oppioidi e saper combattere il dolore incidente. Per quel che riguarda le attività quotidiane di una “giornata tipo” è buona norma prenderne nota per poi poterle rivalutare nel corso della terapia. Bisogna conoscere gli effetti collaterali più frequenti allo scopo di prevenirli e di permetterne una gestione corretta.

Va tenuto presente che l’abuso è raro (<1%) nei pazienti senza precedenti di abuso e che ricevono trattamenti a breve termine ma il rischio sale al 50% nei soggetti che sono tossicodipendenti al momento della prescrizione dell’analgesico centrale, che hanno scarso supporto sociale, che non seguono un programma di recupero o che ricevono terapia a lungo termine.

effetti indesiderati neuropsicologici:
eliminare altri fattori favorenti, quali farmaci non indispensabili ed alterazioni metaboliche
ridurre la dose del 25-30% se l’analgesia è soddisfacente
considerare l’associazione con analgesici non oppioidi per ridurre il dosaggio dell’oppioide
provare un oppioide diverso
considerare l’utilizzo di uno psicostimolante
considerare la somministrazione intraspinale di oppioidi o modalità non farmacologiche (blocchi nervosi o neurolisi).

gestione della stipsi:
aumento dell’apporto idrico
aumento del contenuto di fibre nella dieta (ad eccezione dei pazienti debilitati o con sospetta ostruzione intestinale)
assicurare privacy e conforto ambientale per la defecazione
eventuale uso ogni 2-3 giorni di lassativi da contatto (senna), uso quotidiano di lassativi da contatto oppure uso quotidiano di lattulosio o sorbitolo
se non dovessero funzionare le precedenti, ruotare od associare i vari approcci se quello inizialmente scelto è insufficiente, oppure utilizzare clistere o farmaci procinetici (metoclopramide).

gestione della nausea e del vomito:
Neurolettici: fenotiazine (clorpromazina, proclorperazina); butirrofenoni (aloperidolo, droperidolo)
Anticolinergici: scopolamina, atropina
Antistaminici: prometazina
Procinetici: metoclopramide
Cortisonici: prednisone, metilprednisone, desametasone
Benzodiazepine: lorazepam.

Il dolore cronico è, a tutt’oggi, una sfida difficile. L’uso di oppioidi forti per il trattamento del dolore neoplastico e del dolore acuto post-operatorio è oggi codificato. Gli oppiodi tuttavia si sono dimostrati efficaci anche nel dolore cronico non maligno, con eventi avversi comparabili a quelli evidenziati nel trattamento del dolore canceroso ( 20).

L’uso di analgesici trova impiego in reumatologia con alcune limitazioni. L’uso degli oppiacei nelle malattie muscolo-scheletriche dovrebbe avere l’obiettivo di ridurre il dolore almeno al 50%, a differenza di quanto si fa nei pazienti oncologici in cui l’obiettivo è azzerare il dolore in quanto la patologia dolorosa sarà purtroppo quasi sempre in evoluzione in rapporto alla malattia stessa e alla perdita di risorse.

Gli antinfiammatori, se non vi sono controindicazioni, possono essere proposti (per esempio nelle poussee infiammatorie) per brevi periodi di tempo (visti gli effetti collaterali gastrointestinali e renali), fermo restando il trattamento di base con oppiacei deboli o forti, come precedentemente descritto.

Le evidenze finora raccolte, pur se limitate, ci mostrano che abbiamo a disposizione un’arma in più nell’ambito della terapia del dolore cronico associato a patologie reumatiche. Ulteriori studi sono necessari a supporto di questa tesi soprattutto per quel che riguarda gli effetti collaterali a lungo termine.