Secondo recenti indagini epidemiologiche, circa il 19% della popolazione adulta soffre di dolore cronico di intensità moderato-severa e un quinto di questi soggetti sviluppa anche sintomi di depressione legati alla persistenza del dolore stesso
( 3, 4).

Il dolore cronico coinvolge il soggetto sul piano sensoriale ed emotivo e rappresenta uno dei problemi sanitari più gravi in quanto colpisce milioni di individui e causa sofferenze e invalidità. Contrariamente al dolore acuto, il dolore cronico non ha funzione biologica ma è una sofferenza sia dal punto di vista emotivo, economico e sociale tanto per il soggetto quanto per gli individui che lo circondano. La causa più frequente di dolore cronico sono le malattie reumatiche, in particolare artrosi e artrite reumatoide che colpiscono il 35-48% della popolazione ( 3, 5).

Dolore nocicettivo:
Dolore somatico localizzato (con rappresentazione spaziale nella corteccia somato-sensitiva)
Dolore viscerale (senza rappresentazione spaziale nella corteccia somato-sensitiva)

Dolore non-nocicettivo:
Neuropatico
Dolore irradiato o proiettato (distribuito al territorio innervato dalla radice o nervo compromesso)
Dolore simpatico riflesso (per attivazione del sistema simpatico)
Dolore da deafferentazione o centrale (per abolizione dell’attività degli interneuroni spinali inibitori)
Psicogeno

Le malattie reumatiche sono un insieme di patologie che interessano soprattutto le articolazioni o le strutture anatomiche ad esse adiacenti o con esse funzionalmente correlate quali ossa, muscoli, tendini, entesi, borse, fasce, legamenti e il cui sintomo principale è rappresentato dal dolore. Le caratteristiche del dolore nei diversi tipi di malattie reumatiche cambiano in rapporto con la natura della malattia e del suo meccanismo patogenetico.

Si riconoscono cinque categorie di sindromi dolorose reumatiche, suddivise secondo criteri fisiopatologici:

Sindromi dolorose infiammatorie (prevalentemente di origine nocicettiva)
Sindromi dolorose meccaniche (prevalentemente di origine nocicettiva)
Sindromi dolorose da compressione nervosa (prevalentemente di origine non-nocicettiva/neuropatica)
Sindromi dolorose simpatico-riflesse (prevalentemente di origine non-nocicettiva/neuropatica)
Sindromi fibromialgiche (prevalentemente di origine non-nocicettiva/psicogena)

Nelle sindromi dolorose infiammatorie il dolore si presenta nel contesto di un processo infiammatorio acuto o cronico e si associa di solito ad altri segni classici dell’infiammazione (calor, tumor, rubor, functio laesa). Il meccanismo alla base di questo tipo di dolore è un meccanismo chimico ed un ruolo importante è svolto dalle prostaglandine e dalla prostaciclina. Rientrano in questa classe di sindromi dolorose le artriti settiche, le artriti da microcristalli e quelle che riconoscono un meccanismo immunitario quali l’artrite reumatoide e le spondiloartriti.

Nelle sindromi dolorose meccaniche il dolore, che di solito è correlato a particolari attività o posture e scompare a riposo o in seguito allo scarico dell’arto interessato, è legato a alterazioni dell’architettura dell’articolazione che possono essere secondarie a malattie reumatiche di natura infiammatoria o derivare da processi degenerativi.

In un’alta percentuale di casi il dolore lamentato dal paziente rientra nella categoria delle sindromi dolorose da compressione nervosa che può interessare radici nervose come avviene ad esempio nelle cervicobrachialgie o lombosciatalgie da processi osteofitosici o da erniazioni discali o nervi periferici come si osserva nelle neuropatie da intrappolamento. Il dolore da compressione radicolare si irradia al dermatomero innervato dalla radice, è accentuato dai movimenti che provocano trazione della radice o che aumentano la pressione intrarachidea. In rapporto alla gravità della lesione nervosa possono associarsi deficit sensitivi e/o motori ed alterazione dei riflessi osteo-tendinei. Il sintomo tipico delle sindromi canalicolari è rappresentato dalle parestesie ed anche in questo caso il paziente può lamentare alterazioni sensitivo-motorie in corrispondenza di aree limitate innervate dalle fibre nervose interessate. Quando la lesione nervosa è molto grave, sia che si tratti di una lesione di una radice che di un nervo periferico, il dolore può assumere il carattere di un dolore da deafferentazione.

Le sindromi dolorose simpatico riflesse, dette anche algodistrofiche, sono caratterizzate da manifestazioni dolorose intense a carattere in genere urente associate a disturbi trofici delle aree interessate (interessamento osseo e di tutti i piani tissutali ad esso vicini). Se ne riconoscono forme primitive e forme secondarie a traumi, malattie neurologiche e circolatorie. Alla base del meccanismo patogenetico vi è un’azione irritativa sui nocicettori vasali con conseguente iperattività simpatica con successiva vasocostrizione arteriolare, dilatazione venulare e stasi capillare con edema locale.

Fase iniziale “calda” che insorge tre/quattro settimane dopo l’evento scatenante, caratterizzata da dolore e impotenza funzionale che si accompagna a edema dei tessuti molli e cute arrossata, calda, iperidrosica e iperestesica;
Fase distrofica “fredda” caratterizzata da graduale riduzione del dolore e dei segni di flogosi, persistenza dell’impotenza funzionale e comparsa di alterazioni distrofiche quali ipotermia e cianosi cutanea;
Fase atrofica con atrofia della cute, dei muscoli e dei tendini, retrazione di tendini e capsule e conseguente limitazione funzionale.

L'evoluzione è estremamente variabile; può verificarsi guarigione spontanea.

Le sindromi fibromialgiche sono sindromi croniche muscolo-scheletriche caratterizzate da dolore diffuso in assenza di sinovite o miosite. Caratteristica è la dolorabilità alla digito-pressione in corrispondenza dei tender-points, punti dolenti caratteristici che non provocano mai dolore riferito e irradiato ma rimangono dolenti nella sede di stimolazione. Al dolore si associano astenia, disturbi del sonno, parestesie, deficit cognitivi, depressione ed ansietà. Per porre diagnosi di fibromialgia, almeno 11 dei 18 tender points esaminati devono risultare dolenti alla digitopressione e il paziente deve riferire dolore diffuso da almeno tre mesi.

Le sindromi fibromialgiche sono determinate da alterazioni quantitative e qualitative del sonno che risulta poco ristoratore, da alterazioni del sistema di modulazione del dolore con riduzione della soglia, stato psicologico del paziente, attività fisica, stress psicofisici.

Esistono forme primarie e forme associate ad altre patologie, spesso reumatismi cronici primari quali sindrome di Sjogren, LES, sclerodermia e patologie tiroidee.