Accanto al dolore inteso in senso "classico", nell'anziano è necessario prendere in considerazione tutto quello che - indirettamente o direttamente - può causare una "sensazione dolorosa". Si tratta di tutte quelle condizioni che si possono riferire ad un inadeguata assistenza o ad un mancato trattamento; per questo motivo si ritiene opportuno introdurre un concetto di evento avverso - "iatrogeno" - nella comparsa di alcune situazioni "dolorose".
Di seguito vengono riportati tre esempi molto impressivi di "dolore iatrogeno" nell'anziano e di come queste situazioni possono interferire in maniera significativa con il benessere e la prognosi di questi pazienti.


Il primo esempio riguarda gli anziani istituzionalizzati in Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA).
La figura mostra quanto questi anziani siano confinati nella solitudine più assoluta e nella mancanza di coinvolgimento in attività ludiche e/o di animazione.

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Riferendosi ad una casistica abbastanza ampia di 786 anziani, ospiti di diverse RSA distribuite in maniera omogenea su tutto il territorio nazionale, si può osservare come meno del 30% di questi anziani sia coinvolto in una qualche forma di attività. Essere così poco "attivi" è fonte di "dolore"? Analizzando la correlazione tra questa "inattività coatta" e la presenza di dolore, la risposta non può che essere affermativa.

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Infatti, la figura ci mostra una correlazione diretta tra il tempo impiegato in attività e la presenza di dolore; più si è costretti alla inattività maggiore è la percentuale dei soggetti anziani istituzionalizzati che si lamenta di una qualche forma di dolore quotidiano. Tale percentuale raggiunge il 40% negli ospiti completamente inattivi.

Il secondo esempio è relativo all'uso del catetere vescicale a permanenza. La tabella, estratta dal lavoro pubblicato su JAMA - già citato nei capitoli precedenti - relativo a un gruppo di quasi 15.000 pazienti anziani con neoplasia ricoverati nelle nursing home statunitensi, documenta la correlazione tra l'uso del catetere vescicale e la presenza di dolore.

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Si può osservare come i pazienti portatori di catetere a permanenza presentano un rischio aumentato di dolore (16% in più) rispetto ai soggetti non cateterizzati. In questa ottica è importante sottolineare come il ricorso al catetere a permanenza è giustificato solo nelle situazioni di ritenzione urinaria e in presenza di una ulcera da pressione a rischio di contaminazione diretta dalle urine. Questo dato diventa ancora più rilevante se consideriamo che il "dolore iatrogeno" del catetere vescicale può condizionare in maniera significava anche la prognosi dei nostri pazienti anziani. Uno studio recente, condotto su 1004 donne anziane incontinenti seguite in assistenza domiciliare intergrata, ha documentato come la prevalenza di uso del catetere vescicale era di circa il 38%. Considerando che la prevalenza di ulcere da pressione era nettamente inferiore e che la ritenzione urinaria nella donna è un evento abbastanza raro, si può dedurre come nella maggioranza dei casi si trattasse di una procedura incongrua.

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Dopo aver aggiustato per l'età e per tutte le variabili con differenza significativa tra cateterizzati e non cateterizzati, le donne con catetere vescicale a permanenza hanno mostrato, in un follow-up di un anno, un rischio maggiore di mortalità rispetto alle donne non cateterizzate (RR, 1.44; 95% CI 1.01-2.07).

L'ultimo esempio riguarda le ulcere da pressione, evento "iatrogenico" per definizione. E' esperienza comune come la comparsa di una ulcera da pressione al calcagno limiti in maniera evidente l'autonomia funzionale di un paziente operato per frattura di femore o colpito da ictus cerebrale. La limitazione a deambulare è in questi casi strettamente correlata al "dolore iatrogeno" causato dalla presenza dell'ulcera da pressione.

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Uno studio recente, condotto su 355 pazienti anziani affetti da ictus cerebrale assistiti a domicilio, dimostra come il declino funzionale a distanza di un anno dall'evento acuto sia fortemente influenzato dalla presenza di una ulcera da pressione al calcagno. I soggetti che avevano sviluppato una ulcera da pressione durante la fase acuta della malattia avevano un rischio notevolmente aumentato di andare incontro a una situazione di non autosufficienza.