Possibili soluzioni per la neuropatia post-herpetica

Oggi, almeno il 30% dei pazienti con PHN sono o completamente refrattari o curati in modo insoddisfacente da ciò che di meglio abbiamo da offrire e nuovi approcci a questo vessante problema sono fortemente necessari. L’aspetto positivo di questa affermazione pessimistica è che il 60-70% dei pazienti con PHN possono avere una riduzione del loro dolore da severo a moderato con opportuni trattamenti. La PHN spesso sparisce gradualmente ma negli anziani tende a persistere. Dato che le PHN di lunga durata sono più resistenti al trattamento, è cruciale che la terapia inizi prima possibile quando si è fatta la diagnosi.

Anticonvulsivanti
Il gabapentin si ritiene superato dal pregabalin.
L’efficacia del pregabalin nell’attenuazione del dolore neuropatico periferico, soprattutto nella DPN e nella PHN,è stata dimostrata in 10 studi clinici randomizzati,in doppio cieco, controllati verso placebo.

Struttura Il pregabalin ha la seguente formula di struttura : ( (S)-3-(aminometil) – 5 acido – metilesanoico)

Meccanismo d’azione e farmacodinamica
Pregabalin è un legante α2-6 con attività analgesica ed anticonvulsivante. Gli studi in vitro dimostrano che pregabalin si lega in modo specifico e con alta affinità alla subunità regolatoria (α2-6) dei canali del calcio voltaggio dipendenti di tipo P, Q ed N, nel SNC. Il pregabalin permette una riduzione dell’ingresso di calcio nelle terminazioni presinaptiche, ed una riduzione, stato dipendente, della liberazione di neurotrasmettitori eccitatori quali glutammato, noradrenalina e sostanza P. Si è inoltre provata l’efficace attività di pregabalin nei modelli sperimentali di dolore neuropatico, inclusi iperalgesia e allodinia, ed attività sulle convulsioni, comprese le crisi indotte da elettroshock tonico massimale degli estensori, le crisi cloniche derivanti da pentilentetrazolo, le crisi comportamentali ed elettrografiche e le crisi tonico-cloniche.

Farmacocinetica
Il farmaco possiede un rapido assorbimento orale durante o lontano dai pasti. Una biodisponibilità orale > o = 90% , indipendente dalla dose. Assenza di legame alle proteine plasmatiche. Un metabolismo epatico trascurabile ( assenza di induzione o inibizione del citocromo P450 o di altri enzimi. Una netta relazione dose – risposta. Eliminazione dalla circolazione principalmente per via renale come farmaco immodificato; ed eliminazione renale proporzionale alla clearance della creatinina.

Aspetti specifici di tollerabilità
Controindicazioni
Il pregabalin è controindicato in pazienti con ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

Avvertenze speciali
I pazienti che presentano rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, un deficit da Lapp lattasi o un malassorbimento di glucosio – galattosio non devono assumere il pregabalin.

Interazioni farmacologiche
In studi recentemente condotti, sembra che pregabalin abbia un effetto additivo con ossicodone nell’influenzare la funzione cognitiva e motoria e che possa potenziare gli effetti di etanolo e lorazepam.

Eventi avversi
Le reazioni avverse più comuni, che hanno portato all’interruzione del trattamento con pregabalin, sono in percentuale decrescente:
capogiri – sonnolenza – astenia – atassia – mal di testa – nausea – stato confusionale
depersonalizzazione – ambliopia – alterazione della coordinazione – irritabilità
edema periferico – aumento ponderale – stipsi.

Antidepressivi
Gli antidepressivi curano la PHN. In studi clinici controllati, l’amitriptilina si è dimostrata efficace a dosi medie di 75 mg/die. Tuttavia, i suoi effetti collaterali anticolinergici quali costipazione, sedazione o ritenzione urinaria sono spesso mal tollerati dai pazienti anziani. In alcuni casi, altri antidepressivi triciclici, quali nortriptilina e desipramina, possono essere meglio tollerati. Le dosi di triciclici necessarie per curare la PHN sono più basse di quelle usate per trattare la depressione, ed il dolore si riduce a prescindere dal fatto che il paziente sia depresso. Si deve sottolineare come, mentre gli antidepressivi triciclici (che agiscono sulla norepinefrina) sono generalmente efficaci nella PHN, gli antidepressivi serotonino-specifici in genere non lo sono. Spesso si aggiunge un neurolettico quando la PHN persiste, ma le raccomandazioni per l’uso di fenotiazine così come di glucocorticoidi non sono accettate con entusiasmo.

Agenti topici
L’approccio farmacologico include anche agenti topici. Una di queste creme contiene capsaicina che esaurisce la sostanza P. Sebbene i benefici di questa medicazione sembrino modesti e molti pazienti riferiscano una intollerabile sensazione urente dopo la sua applicazione, può essere di ausilio in pazienti selezionati. Le preparazioni di anestetico locale, quali la crema di lidocaina-prilocaina al 5% (EMLA) ed il gel di lidocaina al 5-10%, sono state valutate con trials limitati per periodi brevi. Questi agenti sono ben tollerati e promettenti, così come lo è l’applicazione di farmaci anti-infiammatori non steroidei (NSAIDs), in particolare l’aspirina, applicati come pasta in cloroformio, etere o in crema cutanea.

Analgesici e Oppioidi
Dato che il fine primario della terapia per la PHN è la riduzione del dolore, vengono spesso prescritti analgesici di base quale gli NSAIDs o gli oppioidi. Gli NSAIDs orali, però, sono in generale insufficienti ad alleviare il dolore da PHN. Quest’ultimo risponde, almeno acutamente, alla morfina, ma l’uso di oppioidi per il trattamento cronico del dolore non maligno è stato tradizionalmente scoraggiato. Il dolore nella PHN è neuropatico, cioè derivante da nervi danneggiati, ed il trattamento del dolore cronico neuropatico con oppioidi è un’area di grande controversia. Alcuni stimatissimi clinici sostengono che l’uso degli oppioidi per il dolore cronico non maligno è appropriato se i pazienti sono accuratamente selezionati e seguiti. Come per altre terapie della PHN, anche per l’uso di oppioidi sono necessari studi a lungo termine per comprenderne l’efficacia e l’esito.

Trattamenti non farmacologici
I trattamenti non farmacologici della PHN includono la stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS), la stimolazione elettrica dei cordoni dorsali del midollo (SCS), i blocchi nervosi con molti agenti (inclusa la crioterapia) e la neurochirurgia. I pazienti occasionalmente hanno un enorme sollievo con la TENS ma essa in genere dà un beneficio solo transitorio e non è ritenuta una importante pratica terapeutica. Né la fisiopatologia della PHN, né i risultati clinici assegnano un ruolo significativo ai blocchi somatici, simpatici o neurolitici quando essa sia presente da lungo tempo. Le iniezioni epidurali o sottocutanee di anestetici locali, con o senza cortisonici, possono dare un sollievo temporaneo dal dolore ma raramente rappresentano una soluzione a lungo termine. La neurochirurgia ablativa non ha garantito successi consistenti. La lesione della zona di entrata della radice nel corno posteriore (DREZ) ha dato risultati promettenti in piccole serie di malati ma può dare danni neurologici almeno nel 10% dei casi. Anche la stimolazione elettrica dei nuclei sottocorticali (talamo) sembra di qualche ausilio in piccole serie di malati ma anch’essa ha una incidenza di complicanze del 15%. [ 11], [ 12], [ 13].

In questo studio i pazienti venivano trattati in modo differente rispetto alle varie sedi di lesione.

Blocco del ganglio stellato per lesioni al volto.
Iniezioni epidurali per lesioni di 2-3 dermatomeri toracici.