Dolore nell'osteoartrosi

A cura del Dott. Lorenzo Bettoni

• Quanto è comune l’osteoartrosi?
• Quali sono i principali segni e sintomi dell’osteoartrosi?
• Quali sono le tappe nel trattamento di un paziente con osteoartrosi?
• Qual è il ruolo degli analgesici semplici nell’osteoartrosi?
• Qual è il vantaggio di utilizzare FANS anziché analgesici semplici?
• Le iniezioni intra-articolari di steroidi possono essere utili nell’osteoartrosi?
• E le infiltrazioni con acido ialuronico?
• Nei pazienti con osteoartrosi è giustificato l’utilizzo di analgesici oppiacei?
• In quali situazioni il paziente artrosico andrebbe inviato dal chirurgo ortopedico?
• In conclusione, le strategie terapeutiche contro il dolore hanno un effetto a lungo termine nel paziente artrosico?

 Quanto è comune l’osteoartrosi?

L’osteoartrosi rappresenta la patologia articolare più frequente. E’ più comune nell’anziano ed è responsabile dell’insorgenza di invalidità e dolore in età geriatrica. Tra le grosse articolazioni, il ginocchio è quella più comunemente interessata, seguito dall’anca.
L’osteoartrosi di queste due articolazioni colpisce il 10-25% della popolazione oltre i 65 anni di età. E’ difficile stabilire l’esatta prevalenza dell’osteoartrosi nella popolazione, in quanto essa varia ampiamente in funzione del fatto che, come criteri di inclusione, vengano considerati i segni clinici ed i sintomi o le alterazioni radiografiche.

Per esempio, secondo lo studio di Framingham (Felson et al. 1987), segni radiologici di gonartrosi vengono rilevati nel 33% dei soggetti sopra i 63 anni di età, ma sintomi a carico del ginocchio sono presenti solo in circa il 9,5% dei soggetti di questa età. Per quanto riguarda invece l’osteoartrosi delle mani, la sua prevalenza valutata sulla base della presenza di segni radiologici risulta essere del 5% negli adulti al di sotto dei 35 anni di età, mentre tale percentuale supera il 70% in quelli di età superiore a 65 anni (Engel 1968). Indipendentemente dalla reale prevalenza dell’osteoartrosi, il dolore e l’invalidità che ne conseguono colpiscono una quota rilevante della popolazione anziana.

 Quali sono i principali segni e sintomi dell’osteoartrosi?

Un’articolazione affetta da osteoartrosi tende a mostrarsi più larga rispetto ad un’articolazione sana. Ciò sembra dovuto alla crescita di osteofiti marginali. Nell’osteoartrosi progressiva grave possono anche essere presenti deformità quali varismo del ginocchio o flessione fissa dell’anca. Spesso è rilevabile dolorabilità a livello della rima articolare e dei tessuti molli periarticolari quali la borsa anserina del ginocchio. Può essere presente un piccolo versamento freddo.

La mobilità articolare può mostrarsi limitata e spesso possono essere apprezzati scrosci rudi; tali scrosci articolari possono essere percepiti tramite palpazione dell’articolazione interessata, ma possono talora anche essere uditi.

I sintomi dell’osteoartrosi includono dolore correlato all’uso dell’articolazione, presente sia durante che subito dopo il movimento e che generalmente regredisce con il riposo. Il dolore artrosico presenta un esordio insidioso e può avere intensità variabile. Viene descritto come un dolore profondo e sordo, simile al mal di denti, o come dolore brusco e di forte intensità. Nei casi più gravi e progressivi di osteoartrosi, il dolore diventa più persistente e si presenta anche durante l’inattività ed il riposo notturno. La rigidità che segue il riposo dell’articolazione (es. rigidità mattutina) è un altro sintomo comune. Tale rigidità è di breve durata (solitamente 15-30 minuti). Questo fenomeno viene talvolta definito “gelificazione” articolare.

 Quali sono le tappe nel trattamento di un paziente con osteoartrosi?

Scopi principali nel trattamento dell’osteoartrosi sono:

• Ridurre il dolore
• Ottimizzare la funzione
• Fornire educazione ed informazione
• Istruire circa la prevenzione nei confronti di ulteriori danni articolari

Il primo passo consiste nel fornire informazioni ed educare il paziente circa l’osteoartrosi e la sua probabile prognosi. Quanto più un paziente è messo in condizione di comprendere la patologia da cui è affetto, più risulterà in grado di far fronte ai problemi di una malattia cronica potenzialmente dolorosa. A tale scopo, alcuni dei punti da sottolineare sono:

• La natura di questa condizione
• La sua probabile prognosi favorevole
• Le modificazioni dello stile di vita (es. calo ponderale nei soprappeso, pratica di attività fisica adeguata, uso di calzature comode) e le opzioni di autotrattamento della malattia
• Le innumerevoli opportunità terapeutiche attualmente disponibili.

I pazienti devono altresì essere istruiti circa le strategie locali per il sollievo del dolore (es. farmaci, impacchi caldi o freddi, creme e cerotti fino alle iniezioni intra-articolari). Se il dolore è più forte si può ricorrere ad analgesici più potenti, da soli oppure in associazione. Un appropriato trattamento fisioterapico è sempre indicato.

 Qual è il ruolo degli analgesici semplici nell’osteoartrosi?

L’analgesia semplice con Paracetamolo, secondo le Linee Guida Eular (Punto4), se non vi sono controindicazioni, viene consigliata come primo approccio per il trattamento farmacologico del dolore. Ma qualora il dolore fosse più intenso di quello che è la possibilità del farmaco di controllarlo e possibile associarla ad altri analgesici (es Tramadolo o Codeina) Scopo dell’impiego di qualsiasi analgesico è quello di migliorare la qualità di vita del paziente riducendo il dolore provocato dalle normali attività della vita quotidiana (dalle attività domestiche a quelle di svago). Il farmaco analgesico va sempre scelto in base all’entità del dolore e alle caratteristiche del paziente.

Può essere utile raccomandare al paziente di assumere l’analgesico in via preventiva prima di svolgere l’attività programmata, questo nel caso le manifestazioni dolorose si presentino solo in tali occasioni; in questo modo, il dolore eviterà di manifestarsi ed il paziente non sarà obbligato ad interrompere l’attività (per es. riabilitazione, ginnastica etc). E’ opinione di molti comunque che anche in questi casi il paziente dovrebbe assumere il farmaco analgesico regolarmente.

Non vengono più consigliate le associazioni di paracetamolo con FANS, in quanto i preparati sopra menzionati (oppiacei deboli e paracetamolo), oggi in commercio, hanno una migliore azione analgesica, minori effetti collaterali e sono pressoché privi di controindicazioni. Va ricordato che gli analgesici vanno sempre assunti con regolarità.

  Qual è il vantaggio di utilizzare FANS anziché analgesici semplici?

I FANS sono farmaci che possiedono un effetto antinfiammatorio, oltre che analgesico. Proprio per la loro attività sulla flogosi vengono utilizzati in quelle fasi della malattia artrosica nelle quali vi sia una condizione infiammatoria nelle articolazioni coinvolte (es. nelle fasi di sviluppo e nelle riaccensioni). Da un punto di vista clinico i pazienti con malattia in fase infiammatoria trattati con FANS traggono maggiore beneficio rispetto a coloro che usano analgesici semplici o in combinazione fissa.

Poiché i FANS sono associati ad effetti collaterali anche gravi, in particolare a carico del tratto gastrointestinale e della funzionalità renale, andrebbero prescritti quando il rapporto rischio/beneficio risulti favorevole. Evidenze cliniche dimostrano che vi è una risposta individuale ai FANS; alcuni pazienti, infatti, riferiscono un sollievo dal dolore e dalla rigidità mattutina considerevolmente maggiore, mentre altri non osservano differenze rispetto alla terapia con analgesici.

Circa il 60% dei pazienti risponde bene alla somministrazione di un qualsiasi FANS, mentre il restante 40% risponde solo ad alcuni di essi. Se un FANS non risulta efficace quando prescritto a dosi terapeutiche entro 2-3 settimane, è necessario rivalutare il trattamento eventualmente con altri preparati.

 Le iniezioni intra-articolari di steroidi possono essere utili nell’osteoartrosi?

Sì. Riducono il dolore ed aumentano la flessibilità articolare. Tali iniezioni possono essere particolarmente efficaci nell’alleviare il dolore che origina dall’articolazione trapezio-metacarpale del pollice.
Anche a livello del ginocchio un ciclo di infiltrazione può indurre sollievo per diversi mesi. La terapia infiltrativa risulta più efficace se associata ad un programma di esercizi volti a rinforzare la muscolatura para-articolare.

  E le infiltrazioni con acido ialuronico?

L’acido ialuronico è presente nel liquido sinoviale ed è secreto dai sinoviociti. In condizioni fisiologiche, esso presenta un peso molecolare elevato che conferisce al liquido sinoviale un’elevata viscosità. Agisce come “lubrificante” e come “cuscinetto” protettore delle articolazioni contro i traumi fisici; si ritiene che esso svoga anche una funzione importante nella riparazione della cartilagine articolare.

L’iniezione di acido ialuronico in un’articolazione artrosica, patologia nella quale si osserva una riduzione della viscosità del liquido sinoviale, permette di riportare l’ambiente intra-articolare ad una condizione più vicina alla norma. Sebbene tale procedura possa sembrare assai adeguata dal punto di vista teorico, nella pratica la sua efficacia è ridimensionata dalla rapida clearance della sostanza.

  Nei pazienti con osteoartrosi è giustificato l’utilizzo di analgesici oppiacei?

Certamente sì. Il dolore cronico rappresenta esso stesso una malattia e come tale va trattato. Nei pazienti che non hanno beneficio dall’uso degli analgesici semplici e/o dei FANS o nei quali è necessario un trattamento per lunghi periodi di tempo, è consigliabile l’utilizzo di analgesici puri (oppiacei).

Non vi è evidenza di fenomeni di dipendenza né di tolleranza se usati in modo appropriato. Tutti gli oppiacei presentano un effetto collaterale noto: la stipsi. Tale disturbo è agevolmente evitabile se viene associato un lassativo (es. macrogol). La potente azione analgesica esercitata da questi farmaci può essere efficacemente sfruttata nelle fasi di acuzie della malattia ma anche nel lungo termine, in pazienti non candidabili o che rifiutano l’intervento chirurgico, con sicurezza, come dimostrato da numerosi studi recenti in ambito reumatologico.

Il sollievo dal dolore è altresì utile per permettere al paziente di continuare un trattamento riabilitativo/fisioterapico efficace. Le diverse formulazioni (orali, sublinguali, transdermiche), l’indicazione per il trattamento del dolore cronico anche non oncologico e la possibilità di associazioni con paracetamolo o FANS (per periodi limitati) consentono una maneggevole gestione della terapia.

 In quali situazioni il paziente artrosico andrebbe inviato dal chirurgo ortopedico?

Il dolore intrattabile deve essere il fattore determinante, non l’età del paziente.

Quando il dolore impedisce al paziente “di dormire, di camminare o di lavorare” va inviato allo specialista ortopedico con la finalità di risoluzione chirurgica.
I risultati post-operatori sono correlati allo stato generale del paziente, al stato di trofismo della muscolatura peri-articolare, alla severità del dolore.

Il timing corretto per l’intervento dovrà quindi essere valutato soggettivamente e non andrà comunque visto come “ultima spiaggia” bensì come scelta adeguata per quel paziente in quel preciso momento di malattia. Risultati eccellenti sono ottenibili con l’artroplastica di ginocchio ed anca. La protesi di spalla migliora il dolore ma è meno efficace sulla funzionalità articolare.

 In conclusione, le strategie terapeutiche contro il dolore hanno un effetto a lungo termine nel paziente artrosico?

Sicuramente sì. I farmaci attualmente a disposizione, unitamente alle tecniche fisioterapiche, riabilitative ed educative, consentono nella totalità dei casi di fornire un adeguato controllo sintomatologico della malattia e permettono ai pazienti di godere di un livello più che accettabile di qualità di vita.

Tali obiettivi sono ovviamente raggiungibili solo con l’utilizzo di tutti i presidi terapeutici a disposizione tra loro embricati in funzione dell’età, dello stato generale ed articolare del paziente, della sua percezione algica e della tollerabilità.
La terapia mirata sull’individuo, libera da pregiudizi da parte del curante e del paziente, quindi, rappresenta il concreto mezzo per fornire a tutti i pazienti artrosici uno stato di prolungato benessere.